ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Definição: é uma doença viral de curta duração, gravidade variável, que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais, onde há condições para o desenvolvimento do mosquito transmissor. Apresenta-se sob as formas de dengue clássico e dengue hemorrágica.
Agente etiológico: o vírus do dengue é um arbovírus (vírus transmitido por artrópodes) pertencente à família Flaviviridae que inclui aproximadamente 70 vírus, sendo que cerca de 30 causam doenças ao homem. Alguns exemplos desta família incluem os vírus da febre amarela, Encefalite do Oeste do Nilo, Encefalite de St. Louis, Encefalite Japonesa e Rocio. São conhecidos 4 sorotipos de vírus causadores de dengue, classificados como: 1, 2, 3 e 4. As partículas virais são esféricas e constituem um envelope lipoprotéico, um nucleocapsídeo contendo uma proteína central e uma fita simples de RNA. A replicação viral é intracelular e intracitoplasmática.
Vetores: são mosquitos culicídeos do gênero Aedes. A principal espécie transmissora é Aedes aegypti embora outras espécies como Aedes albopicutus, Aedes scutellaris e Aedes polyniensis tenham sido implicados principalmente na Ásia e na Oceania. Nas Américas não se verificou, até o momento, transmissão de dengue nas áreas em que se constatava a presença apenas de Aedes albopictus. A fonte de infecção e o hospedeiro vertebrado é o homem, embora tenha sido descrito, tanto na Ásia como na África, um ciclo selvagem envolvendo macacos. O Aedes aegypti apresenta distribuição nas regiões tropicais e subtropicais, limitadas entre as latitudes de 45ºN e 35ºS . Alguns fatores extrínsecos como chuva, temperatura, altitude, topografia, umidade, condicionam a sobrevivência desses vetores. É considerada espécie domiciliada, sendo que sua convivência com o homem é favorecida pela utilização de recipientes artificiais para o desenvolvimento de suas formas imaturas, condição ecológica que torna esta espécie essencialmente urbana.
Ciclo evolutivo: os mosquitos adultos não apresentam grande dispersão, os machos costumam permanecer próximos aos criadouros, onde ocorre o acasalamento. As fêmeas apresentam hábitos diurnos e para maturação dos ovos, praticam hematofagia, apresentando de dois a três ciclos gonotróficos durante a vida e podem ovipor de 100 a 200 ovos por vez. Após a eclosão dos ovos, passam por quatro estágios larvais e a fase final de desenvolvimento aquático é representada pelas pupas. Em condiçðes ótimas, acredita-se que o período larvário pode completar-se em 5 dias, ou estender-se por semanas, em condições inadequadas.

Transmissão: ocorre pela picada do mosquito infectado (fêmeas). Após a ingestão de sangue infectado, transcorre, no inseto, um período de incubação intrínseca que pode variar de 8 a 12 dias. Após esse período, o mosquito torna-se apto para transmitir o vírus e assim permanece durante toda sua vida.
Período de incubação: no homem, o período entre a picada infectante e o aparecimento de sintomas pode variar de 3 a 15 dias, sendo, em média, de 5 a 6 dias.
Período de transmissibilidade: ocorre quando houver vírus no sangue (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento dos sintomas e vai até o 6º dia da doença.
Susceptibilidade: a susceptibilidade do homem aos vírus do dengue é universal. Os fatores implicados no desenvolvimento do dengue hemorrágica não estão totalmente esclarecidos. Existem hipóteses que relacionam manifestações mais graves ao sorotipo 2 ou à virulência de diferentes cepas e ainda, aos fatores imunológicos desencadeados por infecções sequenciais. Nesta teoria (Hastead), uma das mais aceitas, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada e resulta na forma mais grave da doença. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorrência de FHD. Além disso, a intensidade da transmissão do vírus do dengue e a circulação simultânea de vários sorotipos também têm sido considerado fatores de risco.
Imunidade: a imunidade para um mesmo sorotipo (homóloga) é permanente. Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatologia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária ou secundária. A resposta primária se dá em pessoas não anteriormente expostas aos flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção prévia aos flavivírus e o título se eleva rapidamente.
2. ASPECTOS CLÍNICOS O dengue se manifesta de diferentes formas, desde infecções inaparentes até formas hemorrágicas graves.
• Dengue clássico: o quadro clínico pode ser muito variável. Geralmente, a primeira manifestação é a febre (de 39 a 40ºC), de início abrupto. Seguida de cefaléia, prostração, artralgia (dor nas articulações), anorexia (perda de apetite), astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Pode ocorrer, ocasionalmente, hepatomegalia dolorosa. Alguns aspectos clínicos podem estar relacionados com a idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente, nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas os como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A duração da doença varia de 5 a 7 dias. Geralmente com o desaparecimento da febre ocorre a regressão dos sinais e dos sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.
• Febre hemorrágica do dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos do dengue clássico, porém rapidamente evoluem para manifestações hemorrágicas. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória. Um achado laboratórial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concominante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. A prova do laço consiste em se obter, através do esfignomanômetro, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se essa pressão por 5 minutos. Se for positiva, aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), esta prova é considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o terceiro e o sétimo dia da doença, decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguida de hemoconcentração e falência circulatória. O choque é de curta duração e pode levar ao óbito entre 12 e 24 horas ou à recuperação rápida após terapia anti-choque apropriada. A definição de caso de FHD, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), consiste no seguintes critérios:
- febre;
- manifestações hemorrágicas, incluindo pelo menos uma prova de laço positiva (exceto em casos de choque) e, possivelmente, fenômenos de sangramento menores ou maiores;
- trombocitopenia (100.000 mm3 ou menos) e
- hemoconcentração: hemotócríto aumentado em 20% ou mais, ou evidência objetiva de aumento da permeabilidade capilar.
Nos casos de Síndrome do Choque do Dengue, além dos critérios acima descritos, deve existir hipotensão ou redução da pressão 20 mmHg, ou menos.
3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E TRATAMENTO
Exames inespecíficos:
1) para o dengue clássico:
- hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3) é observada ocasionalmente.
2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD):
- hemograma: a contagem dos leucócitos é variável, podendo oeorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destaca-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3);
- coagulograma: aumento nos tempos de protombina, tromboplastina parcial, e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina e
- bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática.
Diagnósticos diferenciais:
1) para o dengue clássico: considerando que o dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais e bacterianas.
2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD): no início da fase febril, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras infecções virais e bacterianas e a partir do terceiro ou quarto dia, com o choque endotóxico decorrente da infecção bacteriana ou meningococcemia. As doenças a serem consideradas são: leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
Diagnóstico laboratorial: a comprovação laboratorial das infecções pelo vírus do dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM em uma única amostra de soro, ou o aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas (conversão sorológica).
Isolamento: é um método mais específico para determinação do arbovírus responsável pela infecção. É realizado em amostras selecionadas, colhidas até o quinto dia de doença, pela inoculação em culturas de células de Aedes albopictus (C6/36). A confirmação do isolamento é feita por imunoflorescência direta com conjugado anti-flavivírus. Dos casos positivos, é feita a tipagem do vírus por imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais de tipos específicos.
Sorologia: os testes sorológicos complementam o isolamento do vírus ou, quando isso não é possível servem como um meio alternativo de diagnóstico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico dos vírus do dengue, incluindo os de inibição de hemaglutinação (HI - Clarke & Casals, utilizando-se uma bateria com 6 flavivírus, 1 alphavírus e 1 bunyavírus), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e ELISA de captura de IgM (Mac-ELISA, desenvolvido pelo CDC de Porto Rico). Os três primeiros exigem amostras pareadas de soro de casos suspeitos e a confirmação é demorada. O Mac-ELISA é o exame mais útil e rápido para a vigilância, porque requer somente uma amostra de soro na maioria dos casos e o exame é simples e rápido. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos quatro subtipos do vírus do dengue. O anticorpo IgM anti-dengue se desenvolve rapidamente: após o quinto dia do início da doença. Na maioria dos casos, tanto nas primoinfecções quanto nas reinfecções, os anticorpos IgM são detectáveis.
Tratamento:
1) para o dengue clássico: não há tratamento específico. A medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos. Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas e acidose.
2) para a febre hemorrágica do dengue (FHD): os pacientes devem ser observados cuidadosamente para a identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia da doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita ambulatorialmente. Nos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida do volume de líquidos perdidos e da acidose. Durante uma administração rápida de fluidos é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.
4. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
É uma doença de notificação compulsória e todo caso suspeito deve ser comunicado, pela via mais rápida, ao Serviço de Vigilância Epidemiológica mais próximo. No Estado de São Paulo, o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) coordena as ações de vigilância e do fluxo de informações. Participam, também, os serviços de saúde municipais e estaduais, as Divisões Regionais de Saúde (DIR's), as regionais do Instituto Adolfo Lutz (IAL's) e da SUCEN, assim como, os níveis centrais destas instituições. Considerando a atual situação epidemiológica no país, em áreas onde existe Aedes aegypti, há risco de ocorrência de epidemia.
Para que a transmissão de dengue possa ser detectada precocemente, é indicado que a vigilância epidemiológica seja ativa, ou seja, o sistema deve monitorar as febres inespecíficas. Os serviços de saúde, ao perceber um aumento no número de casos com febre inespecífica, devem suspeitar, investigar, coletar material para a confirmação laboratorial. Considerando as dificuldades existentes nos serviços de saúde, se este monitoramento não puder ser realizado em toda a área, devem ser priorizadas as localidades/bairros com alta densidade de Aedes aegypti. Tem sido empregadas as seguintes definições:
1) caso suspeito de dengue clássico: paciente que tenha doença febril aguda com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas cefaléia, dor de retroorbital, mialgia, artralgia, prostação e exantema. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue.
2) caso suspeito de FHD: é todo caso suspeito de dengue clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como a hematêmese, melena e outros.
3) caso confirmado de dengue clássico: é um caso confirmado laboratorialmente. Em curso de uma de epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.
5. HISTÓRICO DO DENGUE
A doença foi relatada entre 1779 e1780, tendo ocorrido epidemias na Ásia e na América do Norte e também na Africa, indicando que há mais de 200 anos, tanto o vetor como as populações de vírus apresentavam ampla distribuicão nos trópicos. No século XX, a epidemia global teve início no Sudeste Asiático, após a Segunda Guerra Mundial, tendo sido agravada nos últimos quinze anos. Nas Américas, a partir da década de 1960, passam a ocorrer epidemias de dengue. Observou-se, em 1963, transmissão no Caribe e na Venezuela, por sorotipo DEN 3. Anteriormente, em 1953, o sorotipo DEN 2 havia sido isolado na região de Trinidad e Tobago, em situação não epidêmica. Em 1968, ocorreram epidemias na região do Caribe com circulação dos sorotipos DEN 2 e 3.
Em 1977, o sorotipo DEN 1 chegou às Américas e se expandiu para a maioria das ilhas do Caribe. Durante a década de 1980, ocorreram epidemias explosivas na Colômbia, Venezuela, Guiana, Suriname, Guiana Francesa, Belize, Honduras, El Salvador, Guatemala e México. Embora, até então, todos os sorotipos tenham sido assinalados, nas Américas, houve predominância dos sorotipos DEN 1 e 4. Houve, também, ocorrência de epidemias em países, até então, sem histórico de dengue, como: Bolívia (1987), Paraguai (1988), Equador (1988), Peru (1990) e Panamá e Costa Rica (1993). Em 1994, o sorotipo 3 foi reintroduzido no Panamá, Nicaraguá e México.

Em relação ao dengue hemorrágico, o primeiro registro de epidemia, ocorrida fora dos limites do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental, afetou Cuba, em 1981, sendo considerado o mais importante evento na história do dengue nas Américas. Foram 344.203 casos, dos quais 10.312 de dengue hemorrágico, associados ao sorotipo 2, resultando em 158 mortes. Entre 1981 e 1996, foram notificados, em 25 países, 42.171 casos de dengue hemorrágicos, sendo mais de 50% procedentes de Cuba e Venezuela.

No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1982, em Boa Vista (RR), com circulação dos sorotipos 1 e 4. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelos inquéritos sorológicos realizados, estima-se que pelo menos um milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1, nos anos de 1986 e 1987. Nesse mesmo ano, houve expansão das áreas de transmissão e foram registradas epidemias de dengue em outros estados. Na década de 1990, houve agravamento do quadro epidemiológico nacional e a introdução e expansão, em várias regiões do país, do sorotipo 2. Nos últimos anos, a transmissão de dengue ocorreu de forma generalizada. Em 1997, 1998 e 1999 foram notificados, respectivamente, 254.987, 543.507 e 213.405 casos. (Fundação Nacional de Saúde - FNS - dados não publicados e provisórios para 1999). Em 1999, foram confirmados 70 casos de FHD, em nove estados brasileiros, dos quais três óbitos foram registrados.
No Estado de São Paulo, a transmissão de dengue foi detectada pela primeira vez em 1987, nos municípios de Guararapes e Araçatuba. Anteriormente, em 1986, houve confirmação de 32 casos, que foram classificados como importados, fato que se repetiu em 1988 e em 1989, com notificação de 10 casos em cada ano. No período de dezembro de 1990 a março de 1991, ocorreu epidemia de grandes proporções na região de Ribeirão Preto, atingindo 59 municípios, nos quais foram registrados 6.701 casos autóctones. Observa-se que nos anos de 1992 a 1994, houve redução da circulação desse vírus e registrou-se diminuição no número de casos (Secretaria de Estado da Saúde, 1994). Entre 1995 e 1999 foram registrados, respectivamente, 6.048, 7.106, 2.040, 10.629 e 19.618 casos. Em 1999, ocorreram epidemias em diversas regiões do Estado, tendo sido detectada transmissão em aproximadamente cem municípios. Entre as cidades com epidemias destacam-se Santos, São José do Rio Preto, São Vicente, Cubatão e Guarujá, responsáveis por mais de 70% dos casos do Estado. Em 1996, foi detectada a introdução do sorotipo 2, que vem se expandindo para diversas regiões do Estado.
Até 1998, houve isolamento desse sorotipo nos municípios de Itápolis, Piracicaba, São José do Rio Preto, Fernandópolis, Votuporanga, Bálsamo, Mirassol, Nova Granada, Andradina, Ribeirão Preto, Igarapava, Barretos, Sumaré e Santos.
Tabela 1. Casos de dengue no estado de São Paulo e no Brasil, de 1986 a 2000.
Ano Brasil São Paulo
1986 47.370 -
1987 89.394 46
1988 180 -
1989 5.334 -
1990 40.642 3.038
1991 97.328 3.663
1992 3.215 38
1993 7.086 638
1994 66.618 684
1995 126.776 6.048
1996 183.418 7.106
1997 254.942 2.037
1998 534.307 10.629
1999 213.405 15.082
2000 227.363 3.530
2001 15311

Fonte: CVE/SP - FUNASA
dados provisórios
dados até 10/05/2001

6. VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA
Reinfestação por Aedes aegypti: a campanha continental de erradicação de Aedes aegypti, oficialmente iniciada em 1947, teve relativo sucesso no decorrer da década de 1950, alcançando a eliminação desse vetor em 21 países continentais e várias pequenas ilhas do Caribe. Porém, a partir de 1962, passam a ocorrer reinfestações e rapidamente observou-se a presença da espécie em todos esses países. O primeiro registro da presença de Ae. aegypti no Brasil, após sua erradicação em 1958, data de 1967, no Pará. Em 1976, esse vetor foi detectado em Salvador e, no ano seguinte, no Rio de Janeiro, dispersando-se, a partir dessas áreas, para o restante do país. Atualmente, está presente em praticamente todas as unidades federativas (Fundação Nacional de Saúde - FNS - dados não publicados).
Em 1980, foram detectados focos de Ae. aegypti no Estado de São Paulo, no porto de Santos. As medidas de controle empregadas foram suficientes, naquele momento, para eliminar a população do mosquito, recém-introduzida. Nos anos seguintes, foram detectados, com relativa freqüência, focos do vetor, principalmente, na Baixada Santista e na Grande São Paulo, onde a antiga Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), do Ministério da Saúde, realizava, de forma sistemática e regular, atividades de vigilância e de controle entomológico (Fundação Nacional de Saúde - FNS - dados não publicados).
Em 1985, a Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) realizou um levantamento entomológico, abrangendo todas as cidades paulistas e foram detectados focos de Ae. aegypti em 30 municípios, localizados principalmente, no Oeste paulista. Após o desenvolvimento das medidas de controle, nove desses municípios ainda constatavam a presença do vetor e foram considerados municípios que apresentavam, em 1985, infestação domiciliar pela referida espécie.
Dispersão de Aedes aegypti no Estado de São Paulo: essa espécie, principalmente, pela utilização de recipientes artificiais para o desenvolvimento de suas formas imaturas, está estreitamente associada à população humana. Segundo Chan (1985), cerca de 95% de seus criadouros vêm da ocupação de artefatos produzidos pelo homem. Além disso, encontra nos domicílios condições que possibilitam e favorecem sua sobrevivência, tais como: abrigo, fontes de alimentação (seiva de vegetais e sangue, necessário para maturação dos ovos) além de grande disponibilidade de locais para oviposição e desenvolvimento das formas imaturas. As fêmeas depositam os ovos nas paredes desses recipientes, os quais, após o desenvolvimento embrionário, podem se tornar resistentes ao ressecamento e manter-se viáveis por vários meses. Essa condição ecológica é fundamental na distribuição passiva dessa espécie.
A distribuição dos municípios paulistas com infestação domiciliar por Ae. aegypti, observada em 1985, está representada na figura abaixo.
Municípios infestados por Aedes aegypti. Estado de São Paulo, 1985.

Fonte: adpatado de SUCEN/DOT
Entre 1986 e 1996, verificou-se contínua, rápida e ampla dispersão de Ae. aegypti, ocupando principalmente as regiões Oeste, Norte e Central do Estado. Em 1995, o número de municípios que apresentavam infestação pela espécie era de 416, distribuídos em áreas nas quais residiam aproximadamente 8 milhões de pessoas. A figura abaixo apresenta os municípios com infestação em 1996.
Municípios infestados por Aedes aegypti. Estado de São Paulo, 1996.

Fonte: adaptado de SUCEN/DOT
Desde então, a expansão geográfica desse vetor continua ocorrendo, sendo que em 2001, o número de municípios no qual o Ae aegypti está presente totaliza 481.
Municípios infestados por Aedes aegypti. Estado de São Paulo, 2000.

Fonte: adaptado de SUCEN/DOT
Nessas regiões, residem aproximadamente 21 milhões de pessoas.
Indicadores de avaliação de densidade larvária: os métodos para detecção de determinada espécie e monitoramento das populações de culicídeos se referem as diferentes fases de ciclo de desenvolvimento: ovos, larvas, pupas e mosquitos adultos.
A seleção de métodos apropriados depende dos objetivos da vigilância, dos níveis de infestação e da disponibilidade de recursos Por questão de praticidade, entre outras razões operacionais, os métodos empregados com mais freqüência envolvem levantamentos larvais. Geralmente, o imóvel é a unidade de pesquisa na qual se procura os recipientes que apresentem potencial ao desenvolvimento de mosquitos. Esses, são examinados buscando-se a presença de formas imaturas de culicídeos (larvas e pupas), Os indicadores, com base em formas imaturas, mais freqüentemente utilizados são:
1. índice predial: é a relação expressa em porcentagem, entre o número de imóveis positivos, isto é, onde foram encontrados larvas e/ou pupas da espécie em avaliação, e o número de imóveis pesquisados.
IP = imóveis positivos x 100
imóveis pesquisados
2. índice de recipiente: é a relação expressa em porcentagem, entre o número de recipientes com água e positivos, isto é, com a presença de larvas e/ou pupas do vetor e o número de recipientes com água pesquisados.
IR = recipientes positivos x 100
recipientes com água pesquisados
3. índice de Breteau: é a relação entre o número de recipientes positivos e o número de imóveis pesquisados, corrigido para 100 imóveis.
IB = recipientes positivos
recipientes positivos imóveis pesquisados
O quadro abaixo, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, relaciona esses indicadores.
Densidade OMS Índice Predial Índice de Recipiente Índice de Breteau
1 1 - 3 1 - 2 1 - 4
2 4 - 7 3 - 5 5 - 9
3 8 - 17 6 - 9 10 - 19
4 18 - 28 10 - 14 20 - 34
5 29 - 37 15 - 20 35 - 49
6 38 - 49 21 - 27 50 - 74
7 50 - 59 28 - 31 75 - 99
8 60 - 76 32 - 40 100 - 199
9 77 41 200
Neste quadro, por exemplo, a escala 2 de densidade OMS significa que de 4 a 7% dos imóveis pesquisados estão infestados (IP), de 3 a 5% dos recipientes com água pesquisados estão positivos (IR) e de cada 100 imóveis pesquisados encontramos entre 5 e 9 recipientes positivos (IB).
Densidade vetorial: no Estado de São Paulo, o indicador eleito foi o índice de Breteau e os níveis de densidade larvária vêm sendo mensurados desde novembro de 1985. As médias mensais desses valores têm mostrado nítida sazonalidade da densidade larvária, sendo mais elevada nos períodos com índices pluviométricos e temperatura mais elevados e diminuindo nos meses mais secos e frios.Não é possível analisar os níveis de densidade larvária referentes aos últimos verões, em função da redução das atividades de vigilância, em prol da intensificação das atividades de controle vetorial, associadas à transmissão de dengue nesses períodos.
Médias mensais de índice de Breteau para Aedes aegypti. Estado de São Paulo, janeiro de 1987 a junho de 2000.

Fonte: adaptado de SUCEN/DOT
As avaliações de densidade larvária e conseqüentes índices de infestação, têm sido utilizados como instrumentos na avaliação de resultados de medidas de controle, conhecimento da composição dos principais tipos de recipientes e determinantes da abundância vetorial em determinados locais, possibilitando, assim, redirecionar e/ou intensificar determinadas atividades de controle, ou ainda, alterar as estratégias adotadas. Algumas avaliações de densidade larvária apontaram, como principais recipientes, nos quais se têm encontrado formas imaturas de Ae. aegypti: vasos; latas, frascos e potes e pneus, que, em 1996, representaram 69,1% dos criadouros detectados com essa espécie (figura abaixo). Em relação a localização desses recipientes nos ambientes urbanos, um estudo na região de Araçatuba mostrou que a maioria dos criadouros dessa espécie está localizada no peridomicílio, local onde a disposição inadequada desses resíduos promove grande oferta de criadouros potenciais.
Veja fotos de criadouros de Aedes aegypti
A utilização desses indicadores entomológicos como medida da probabilidade da ocorrência de casos de dengue é inadequada uma vez que componentes ambientais e sociais, bem como fatores individuais associados ao hospedeiro e as populações dos agentes são fundamentais na análise de risco de transmissão de dengue. As atividades rotineiras de vigilância e controle vetorial são diferenciadas de acordo com a situação epidemiológica dos municípios, entre as mais utilizadas, destacam-se:
• medidas coercitivas para melhoria das condições sanitárias em estabelecimentos comerciais, importantes na proliferação e dispersão passiva e ativa do vetor; tais como depósitos de pneus usados, de ferro velho, borracharias, etc.;
• ações educativas visando redução de criadouros potenciais do vetor nos domicílios e
• atividades sistemáticas de controle mecânico e químico de criadouros por meio de visitas domiciliares. Quando da ocorrência de transmissão de dengue ou detecção de casos da doença, visando eliminar o mosquito adulto (possivelmente infectado), além das medidas sistemáticas de controle, são realizadas nebulizações de inseticida, com máquina acoplada à viatura e/ou equipamento portátil.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília, 1999.
2 - MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Dengue-Vigilância Epidemiológica e Atenção ao Doente
3 - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Manual de Vigilância Epidemiológica: Dengue. São Paulo, 1987.
4 - GLASSER, C.M. et al. Dengue no Estado de São Paulo: exemplo da complexidade neste final de século. Revista CIP , 2 (4): 11-9,1999.
5 - PEREIRA, M. Recipientes artificiais utilizados como criadouros por Aedes aegypti na região de Araçatuba, Estado de São Paulo. 1996. (Dissertação de mestrado - Faculdade de Saúde Pública da USP).
Elaborado por Mariza Pereira
Silvana Gazola Santucci